Una guía paso a paso para prevenir daños en la piel relacionados con EPP. Laura A. Stokowski y Kimberly LeBlanc

El Equipo de Protección Personal (EPP) ha sido esencial para proteger a los trabajadores de la salud contra el nuevo coronavirus, pero presenta su propio conjunto de desafíos para la salud, especialmente el daño de la piel asociado con el uso prolongado de EPP. Kimberly LeBlanc PhD, RN, presidenta de la Asociación de Enfermeras Especializadas en Continencia de Ostomía de Heridas (NSWOC) de Canadá, y coautora de las recomendaciones de mejores prácticas para prevenir y controlar el daño de la piel relacionado con PPE, nos entrega su visión

¿Qué impulsa el aumento en los informes de daños en la piel relacionados con el EPP?

Kimberly LeBlanc, PhD, RN: No solo estamos usando más EPP del que tenemos en la memoria viva, sino que lo estamos usando de maneras que nunca fueron pensadas. Casi todos los EPP en el mercado hoy en día están diseñados para un solo uso. Se supone que debes usarlo y tirarlo a la basura. Las máscaras nunca fueron diseñadas para usarse durante más de 4 horas, y ciertamente no para usarse de paciente a paciente sin ser cambiadas.

Pero experimentamos una escasez mundial masiva de EPP tan temprano en la pandemia que la gente tenía miedo de deshacerse de su EPP, en caso de que no pudiera ser reemplazado. Las enfermeras usaban el mismo EPP durante todo su turno, y su piel realmente sufrió como consecuencia.

Comenzamos a recibir llamadas diarias de enfermeras para pedir ayuda con estos nuevos problemas de la piel. Nuestro resumen de evidencia se basa en la investigación disponible y la opinión de expertos.

¿Cómo afecta el uso prolongado de EPP a la piel de las enfermeras y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes con COVID-19?

Casi todos los tipos de EPP (máscaras faciales, gafas, protectores faciales, guantes) pueden causar problemas en la piel. Incluso las batas pueden causar sobrecalentamiento y sudoración profusa, y cuando se combinan con fricción, eso puede conducir a dermatitis intertriginosa.

La irritación de las manos es especialmente común cuando se usan guantes con alta frecuencia, como lo es ahora. No solo las manos se irritan por la desinfección frecuente y el lavado de manos, sino que los guantes atrapan la humedad y el calor, y los efectos reportados incluyen dermatitis de contacto, maceración y erosión de la epidermis.

Aprendimos sobre algunos de estos problemas de la piel relacionados con el EPP en el brote de SARS 2002-2003. Un estudio de 2006 de Singapur analizó las reacciones adversas de la piel relacionadas con el EPP en 307 miembros del personal, en su mayoría enfermeras. Entre los que usaban máscaras N95, el 60% informó un aumento en el acné, el 36% informó una erupción cutánea y el 51% informó picazón o dermatitis.

Estos efectos aumentan el riesgo de infección del usuario. Si tiene algún tipo de lesión incómoda en la cara, una nueva mancha, una erupción cutánea con picazón, una abrasión o una herida, es más probable que inadvertidamente toque su cara o se ajuste la máscara. Cada vez que hace eso, se rompe el protocolo de EPP y se corre el riesgo de contaminar su cara.

Al principio, nos dijeron que el SARS-CoV-2 se transmitía por contacto con las gotas, y que las máscaras quirúrgicas eran protección suficiente a menos que realizara un procedimiento generador de aerosol, como la intubación o la extubación. Sin embargo, muy rápidamente, el debate se centró en si el virus también estaba en el aire. La gente tenía miedo y muchos comenzaron a usar máscaras N95 todo el tiempo.

A diferencia de una máscara quirúrgica desechable, las máscaras N95 y N99 están diseñadas para ajustarse estrechamente contra la piel, formando un sello alrededor de la boca y la nariz. En entornos de atención médica, estas máscaras (también conocidas como «respiradores», que vienen en diferentes tamaños y modelos) se someten a pruebas de ajuste en cada miembro del personal para asegurarse de que sean herméticas antes de que se consideren seguras y protectoras. Esto es importante cuando se trata de opciones para aliviar la presión de la máscara N95 en la cara del usuario. Más apretado no es mejor. Cuando se usan durante muchas horas, las enfermeras a menudo tienen hendiduras enrojecidas en sus caras que corresponden al contorno de la máscara.

La cara de una enfermera de la UCI después de quitarse la máscara.

Como anécdota, hemos escuchado de enfermeras que incluso tienen problemas con las máscaras quirúrgicas no herméticas. Cuando se usan por un turno completo, las enfermeras tienen acné y evidencia de irritación de la piel por la presión o el roce de la máscara sobre el puente de la nariz.

También estamos escuchando sobre la ulceración en o detrás de las orejas por los lazos elásticos que se extienden alrededor de ellas. Las personas han ideado muchas soluciones novedosas para aliviar la irritación y la presión, como coser botones en gorras quirúrgicas o cintas para la cabeza, con el fin de que el elástico pueda enrollarse alrededor de los botones, en lugar de en las orejas. Un fabricante de máscaras desarrolló, y está proporcionando a los hospitales, una delgada banda de plástico con muescas que van alrededor de la parte posterior de la cabeza, y los lazos elásticos de la máscara se adhieren a una de las muescas de este dispositivo en lugar de hacerlo en las orejas.

Estas soluciones creativas parecen estar funcionando, pero se debe tener cuidado para evitar que las máscaras se ajusten en exceso, lo que aumentará la presión sobre el cuero cabelludo y la cara.

¿Cuál es el mayor culpable, la presión o la humedad?

Son ambos. La humedad se acumula debajo del EPP, incluidas las máscaras, y junto con la presión, el resultado es un daño cutáneo más importante relacionado con la presión. Las fotos dramáticas publicadas por el Personal de Salud en las redes sociales muestran líneas de presión, contusiones y heridas por uso de EPP, y las miradas en sus caras cuentan la historia. Pero lo que no se está viendo son imágenes de enfermeras con acné que recrudece por el uso de máscaras.

Una enfermera sostiene un ventilador cerca para enfriar la piel caliente y dolorosa de su rostro, después de quitarse la máscara húmeda y empapada.

Con tantos elementos y combinaciones diferentes de EPP en uso, ¿tenemos un control sobre las causas del daño de la piel más relacionado con la presión?

Hemos visto evidencia de daños por presión en todas partes donde el EPP hace contacto con la cabeza y la cara.

En una encuesta realizada a profesionales de la salud en China durante COVID-19 , el sitio más común de lesión cutánea relacionada con el EPP fue el puente nasal, y la causa más frecuente de esta lesión fueron las gafas.

La piel sobre el puente nasal es más vulnerable a las lesiones, porque es una prominencia ósea. La piel es más delgada con poco tejido subyacente. El cambio de la máscara provoca fricción y cizallamiento, y la acumulación de humedad contribuye al desarrollo de daños en la piel con el tiempo. 

La presión de las gafas ajustadas se puede ver alrededor de los ojos, las mejillas y el puente nasal al retirarlas. La mayoría de los profesionales de la salud prefieren usar protectores faciales si pueden, pero incluso los protectores faciales pueden causar una banda de presión en la frente. Muchos llevan los dos.

Idealmente, la presión de una máscara u otro EPP debe descomprimirse periódicamente, al menos cada 4 horas. Esto desafortunadamente, no siempre es posible.

Si un médico experimenta presión o irritación, pero no tiene evidencia de piel rota, ¿qué puede hacer para prevenir los efectos adversos en la piel?

Hendiduras cutáneas del EPP, con piel intacta.

El campo del cuidado de heridas reconoce cuatro etapas de lesión por presión, desde la etapa 1 (eritema que no desaparece) hasta la etapa 4 (pérdida de tejido y piel de espesor total). Hemos modificado este modelo para lesiones cutáneas relacionadas con EPP. En nuestro documento de mejores prácticas y programa educativo, identificamos tres niveles de daño en la piel y los tejidos:

* El nivel 1, es piel normal e intacta.

* En el nivel 2, la piel todavía está intacta pero enrojecida, lo que indica un daño tisular subyacente.

* El más alto, nivel 3, es la piel no intacta de cualquier grado.

Las marcas rojas de la presión que aparecen comúnmente al retirar el EPP se conocen como eritema reactivo (Figura 2) y deben mostrar resolución en 20-30 minutos. Si el eritema no se desvanece, sugiere daño de nivel 2. No frote ni masajee la piel eritematosa. El eritema que no desaparece, sugiere que el daño tisular subyacente ya ha ocurrido, y el roce puede exacerbarlo.

Eritema de la piel después de quitarse las gafas y la máscara.

Para cada uno de estos tres niveles, ofrecemos un enfoque gradual para la prevención y el manejo.

Nivel 1

Aquí es cuando la prevención será más efectiva. Tanto para el EPP hermético como para el no hermético, después de lavarse la cara, recomendamos humectar la piel al menos diariamente con un producto de su elección. Las cremas que contienen polímeros de acrilato o dimeticona son buenas opciones para esto debido a su mayor durabilidad. No recomendamos ungüentos, incluido zinc. Aplique la crema hidratante en las áreas de la cara que tengan más contacto con el EPP, como las orejas, la frente y la nariz. Independientemente del producto que utilice, debe aplicarse de 1 a 2 horas antes de ponerse el EPP para que se absorba completamente y se seque por completo antes de ponerse el EPP. El mejor momento es justo después de bañarse o lavarse la cara, en casa antes de ir a trabajar. Si usa cosméticos, evite la base a partir de aceite. Tampoco se recomiendan los productos de vaselina.

Luego, 5 minutos antes de aplicar gafas o mascarilla, aplique en su cara una toallita protectora de la piel libre de alcohol (también conocida como protectores líquidos de la piel o selladores ) , cubriendo las áreas más afectadas por el EPP (la «zona T» del puente nasal y bajo los párpados) , evitando los ojos y la boca. Permita que esto se seque durante 1 minuto para que ya no sea pegajoso al tacto antes de ponerse el EPP. Se encuentran disponibles muchas marcas diferentes de productos de barrera cutánea sin alcohol. No recomendamos usar un spray en la cara porque es difícil de controlar a dónde va.

Tanto como sea posible, los profesionales de la salud deben permanecer hidratados para la salud general de la piel.

Nivel 2

Para los profesionales de la salud con eritema que no desaparece (no blanqueable), pero con la piel intacta, las recomendaciones son las mismas. Use una crema hidratante, deje que se seque y aplique una toallita de barrera para la piel antes de ponerse el EPP. El tipo de máscara que se use debe dictar una decisión sobre el uso de cualquier apósito adicional entre la piel y la máscara. Tenga en cuenta que la limpieza de la barrera cutánea reducirá el cizallamiento, pero no aliviará la presión.

Debajo de las máscaras quirúrgicas , se puede usar un apósito de algún tipo para amortiguar la piel de la presión de la máscara. Las opciones incluyen un apósito de espuma adhesiva delgada, una lámina adhesiva de silicona (perforada o no perforada) y una lámina delgada de hidrocoloide. Independientemente del tipo que se utilice, debe tener el perfil más bajo posible y cortarse para cubrir el área deseada (los patrones para cortar estos apósitos se pueden encontrar en el documento de mejores prácticas , junto con otros consejos sobre la aplicación, evaluación y eliminación de apósitos )

Debajo de las máscaras N95, un apósito podría interferir con la efectividad de la máscara al impedir el sello hermético. Por lo tanto, antes de aplicar un vendaje, el profesional sanitario debe consultar con el departamento de salud y seguridad, para obtener la aprobación y organizar la prueba de ajuste con el vendaje en su lugar. Si se aprueba el uso de un apósito, use uno delgado, de bajo perfil, semi-oclusivo.

Nivel 3

Los profesionales de la salud con áreas de piel no intacta deben seguir la misma rutina para el cuidado preventivo de la piel y seguir las recomendaciones para el uso de apósitos debajo de la máscara. Si hay heridas abiertas, puede ser necesario algún tipo de apósito.

Tampoco recomendamos el uso de adhesivos o pegamentos tópicos para la piel . Pueden ser difíciles de eliminar.

Una vez que se rompe la piel, es poco probable que sane si el Personal de Salud continúa trabajando en la misma área y usando el mismo EPP. Pocas enfermeras tienen suficientes días libres entre turnos para que su piel sane completamente, e incluso si es así, es muy frágil y se deteriorara nuevamente cuando regrese al trabajo.

Puntos de presión en la piel con heridas causadas por una máscara.

Las enfermeras necesitan hablar con sus supervisores de salud y seguridad. Muéstrele por lo que está pasando. Muéstrele su cara para que en conjunto evalúen el mejor plan curativo

¿Puede resumir la secuencia de cuidado de la piel que recomienda para las enfermeras y otros profesionales de la salud que deben usar EPP en el trabajo?

Secuencia:

1. En casa (antes de irse a trabajar o 1 a 2 horas antes de ponerse el EPP):

  • Lávese bien la cara y las manos; secar bien
  • Aplicar crema hidratante en la cara y las manos; debe ser completamente absorbida

2. En el trabajo, antes de ponerse el EPP:

  • Aplique una toallita de barrera para la piel en la cara seca: frente, nariz, mejillas, orejas (si es necesario)
  • Deje secar 90 segundos, hasta que ya no esté pegajoso.

Su programa educativo menciona que los profesionales de la salud que tienen afecciones cutáneas preexistentes pueden descubrir que estas se ven exacerbadas por el uso de EPP. ¿Puede explicarnos?

La limpieza frecuente de la piel causa dermatitis en las manos de muchas enfermeras: piel enrojecida, dolorosa, con picazón e incluso sangrado en el dorso de las manos. Este tipo de lesión cutánea ocupacional a menudo ocurre en los profesionales sanitarios, especialmente durante el invierno. El lavado frecuente de manos y el uso de guantes pueden provocar roturas en la piel, que luego sirven como otro punto de entrada para el virus.

Las enfermeras que son propensas a afecciones de la piel como el eccema o la psoriasis están reportando más problemas, ahora como resultado del lavado repetido de manos y el uso de guantes.

Si no cuidan su piel, esta colapsará.

Laura A. Stokowski, RN, MS, is the editor of Medscape Nurses.

Kimberly LeBlanc PhD, RN, NSWOC, WOCC (C), IIWCC is Chair, Wound Ostomy Continence Institute of the Association of Nurses Specialized in Wound Ostomy Continence Canada.

Nota del editor: encuentre las últimas noticias y orientación de COVID-19 en el Centro de recursos de coronavirus de Medscape.

Fuente: https://www.medscape.com/viewarticle/929590#vp_1

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