Sindrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID19 (SIM-C): Desafío actual en el paciente pediátrico en Hospital Carlos Van Buren (HCVB)

Dra. Carina Venthur Uslar, Dra. Daniela Fuentes Hülse

Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPCP)

Del millon de casos de COVID-19 notificados actualmente en Chile, aproximadamente un 10% de ellos corresponden a pacientes pediátricos con diversas manifestaciones clínicas. A diferencia de los adultos, en la población pediátrica chilena la infección respiratoria primaria ha sido poco relevante en cuanto a gravedad y severidad de los síntomas. Afortunadamente hemos tenido bajas tasas de hospitalización (2,04%) y mortalidad (0,07%). Nuestros bebés, niños, niñas y adolescentes se contagian en un entorno fundamentalmente familiar y desarrollan síntomas respiratorios leves.

No obstante lo anterior, ya en abril del 2020 en el Reino Unido y luego en el resto de Europa y Norteamérica, fueron reportados por la comunidad médica una serie de casos graves de una “enfermedad nueva” en contexto de exposición a COVID19, caracterizada por fiebre y compromiso cardiovascular, asociada a manifestaciones inespecíficas como dolor abdominal, diarrea, exantema, conjuntivitis, entre otras. Adicionalmente se encontraron exámenes de laboratorio concordantes con “hiperrespuesta inflamatoria sistémica”. La evolución de esta nueva enfermedad ha resultado en ciertos casos, muy grave e incluso fatal. A fines de abril del año pasado, la OMS, el CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades) en EEUU y el Royal College en el Reino Unido, propusieron distintas definiciones para esta nueva entidad diagnóstica. En la actualidad esta enfermedad se conoce como Sindrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 (SIM-C), o más comúnmente llamado PIMS o MIS-C.

Los primeros casos de SIM-C en Chile se reportaron a partir de la semana epidemiológica 23 del año 2020 (31 de Mayo al 6 de Junio). Algunos centros de nuestro país cómo el Hospital Roberto Del Rio en Santiago, comenzaron a notar la aparición de casos similares, siendo reportados en la comunidad científica chilena. Considerando la evidencia disponible y la experiencia local, la Sociedad Chilena de Infectología y posteriormente el MINSAL publicaron Guías de diagnóstico y manejo de esta nueva entidad nosológica, logrando unificar criterios y tratamientos.

El SIM-C es una entidad clínica poco frecuente, pero puede llegar a comprometer la vida de los niños y niñas que lo padecen, representando un desafío diagnóstico y de manejo para el equipo pediátrico. En consenso se definió esta nueva enfermedad como: Aquel cuadro febril de 3 o más días de duración, asociado a cambios en piel o conjuntivas, alteraciones cardiovasculares, coagulopatía, alteraciones gastrointestinales, y alteración de parámetros inflamatorios (Aumento de Proteína C Reactiva, Hipoalbuminemia, Aumento de Ferritina, Hipertransaminasemia, etc). Además, no deben existir otras etiologías demostrables y debe relacionarse a infección o exposición a SARS-CoV 2, puede expresarse a través de diversos fenotipos clínicos que se presentan, habitualmente, entre dos a seis semanas posterior a la infección primaria por COVID 19 y que van desde un síndrome febril autolimitado hasta un compromiso inflamatorio cardiovascular y multisistémico grave. Entre un 70-80% de los pacientes requiere ingreso a unidades de cuidado intensivo con una baja mortalidad si reciben tratamiento precoz y son atendidos por un equipo multidisciplinario en el que se ven involucrados el pediatra, intensivista, infectólogo pediátrico, cardiólogo, hematólogo e inmunólogo. Para el manejo de esta enfermedad, dependiendo de la severidad del cuadro, se ha protocolizado el uso de corticoides en dosis incrementales, asociado en los casos más severos a gamaglobulina endovenosa, anticoagulación y en raras oportunidades al uso de terapia biológica. En los casos más graves es fundamental además el manejo de soporte avanzado, especialmente apoyo con drogas vasoactivas, ventilación mecánica, etc.

Fuente imagen : https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/07/Protocolo-S%C3%ADndrome-inflamatorio050720.pdf.

Es importante hacer notar que algunos signos y síntomas de esta enfermedad, presentan elementos similares al Sindrome de Kawasaki., enfermedad febril caracterizada por ser una arteritis multisistémica de mayor compromiso cardíaco y de origen poco claro. Esta similitud constituye una complejidad relevante en la etiología y diagnóstico diferencial del PIMS.

En Chile, se mandató la notificación obligatoria de casos desde el año pasado, favoreciendo la vigilancia epidemiológica y el registro nacional de nuestros casos locales. Hasta finales de marzo del presente año, se han notificado más de 174 casos de SIM-C en nuestro país, con una mediana de edad de 6 años, y de los cuales 3 pacientes han fallecido (letalidad 1,7%).

En la Región de Valparaíso, a la fecha, los casos pediátricos ya se cuentan en 16. Específicamente nuestro hospital como centro de referencia y derivación de diversas comunidades vecinas, ha recibido en la primera y segunda ola, 6 pacientes con diagnostico de PIMS, lamentablemente uno de ellos falleció.

Como equipo de UCI Pediátrica hemos abordado esta nueva enfermedad de manera multidisciplinaria; sin embargo aún teniendo guías y protocolos, estamos frente a un continuo reto diagnóstico, debido a que muchos síntomas de SIM-C son comunes a otras enfermedades infecciosas e inflamatorias pediátricas clásicas, y por otro lado, lograr asociación con la exposición a COVID 19 ha resultado más difícil de lo esperado. La experiencia hasta hoy es escasa y los datos en muchas oportunidades son extrapolados de otros centros. Es por ello que se vuelve relevante compartir experiencias tanto a nivel nacional como internacional. La UPCP del HCVB forma parte del grupo chileno de COVID-19 Pediátrica y participa del Estudio multicéntrico internacional CAKE (Estudio Epidemiológico de COVID crítico).

La evolución de la pandemia nos demuestra que nuestros niños también pueden verse afectados y el SIM-C, como nueva enfermedad, nos enfrenta a un gran desafío clínico, la comprensión de sus causas y evolución clínica están en desarrollo, por lo que el buen manejo requiere de una mirada alerta para un reconocimiento precoz, una actualización constate, una comunicación interdisciplinaria y una fluida interacción entre los distintos centros asistenciales para una derivación oportuna que permita lograr un mejor enfrentamiento de este nuevo reto diagnostico y terapeutico.

Finalmente creemos que es de suma relevancia continuar trasmitiendo a la población pediátrica y su entorno, la importancia de mantener las medidas de prevención que ya todos conocemos: el uso adecuado de la mascarilla, el lavado de manos frecuente y el distanciamiento físico, sin dejar de jugar, aprender, estudiar y crecer en este tiempo que ha sido difícil y nuevo para ellos.

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