GRD: nuevas reglas, nuevos desafíos. Yuri Carvajal Bañados y Olga Moraga Esquivel

Con la introducción, a partir del presenta año, de la medida Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) en el financiamiento de los Hospitales, la difícil solución a la crisis de desfinanciamiento de nuestros establecimientos de salud ha obtenido una poderosa herramienta de resolución. La Ley de presupuestos 2020, considera el mecanismo de pago para los Hospitales Autogestionados en Red (EAR). Hasta hace semanas la sigla GRD era un enigma, manejado sólo por un puñado de expertos. Hoy podría volverse una “moneda corriente” del lenguaje hospitalario.

Para poder conversar de veras sobre GRD no sólo habría que hablar de las dificultades de nuestra medicina pública y local, sino de la crisis por la que atraviesa la medicina occidental, productora de nuestra gran expectativa de vida, que la legitima y sostiene, pero que, a la vez, implica enormes costos y efectos deseados e indeseados.

La búsqueda de una medicina eficiente corre el riesgo de volver todo el debate un asunto de precios, de costos calculados a partir de indicadores de mercado, restándole así importancia al abordaje de aspectos cruciales de la clínica, como la precisión diagnóstica, la eficacia terapéutica, los eventos adversos y una dimensión crecientemente significativa, a saber, los efectos ambientales de nuestra medicina y de nuestros Hospitales. Cuestiones todas a resolver mediante un diálogo democrático y técnico, y no por la “mano invisible” del mercado.

Los GRD se presentan como un punto de encuentro entre la dimensión analítica y la métrica. Para un sistema público en que los precios no son el comando central, pero tampoco lo son los indicadores clínicos, esta promesa de reconectar la economía con la clínica, puede tener sentido.

Una primera cuestión es que, a través de esos indicadores, podemos dibujar nuestros Hospitales como si fueran los dedos de nuestra mano; cada uno de ellos con sus bondades y dificultades.

En la imagen siguiente, por ejemplo, graficamos las Cirugías Mayores Ambulatorias (CMA), las Unidades de Producción Hospitalaria (UPH), y otras medidas, como uso de camas, muertes intrahospitalarias y reingresos. Cada Hospital del SSVSA presenta un perfil propio, que señala las dificultades particulares de sus condiciones de trabajo. La medición no es una explicación sino, al revés, lo que debe ser explicado.

Fuente: GRD Minsal 2018-2019

Si miramos las posibles transferencias a nuestros Hospitales para el 2020, no podríamos menos que ser optimistas. En el gráfico siguiente se han señalado las transferencias proyectadas a todos los Hospitales de Chile en la Ley de presupuesto 2020, destacando en azul los del SSVSA. A partir de una mirada general a la actividad de los Hospitales, es creíble que la producción hospitalaria alcance esas magnitudes allí representadas, pero, se debe hacer un gran esfuerzo en mejorar la forma en que esa producción se expresa como GRD.

Fuente: Ley de presupuesto 2020. Ministerio de Hacienda. Dirección de Presupuestos

Un sistema de financiamiento que incluya dimensiones clínicas es, sin duda, un paso en la dirección correcta.

Sólo advertiríamos que:

1. El trabajo con GRD obliga a reordenar la gestión clínica y la económica, por lo cual es necesario dejar de pensar en subdirecciones verticales, paralelas y compartimentadas. Para que GRD funcione, debemos trabajar en forma horizontal y con muchas zonas de contactos, considerando no sólo los vértices de una supuesta pirámide.

2. GRD, como todo sistema de producción de indicadores, es performativo, o sea, produce un efecto. No se trata de un método neutro y su objetividad implica, más bien, que “ese” indicador se fabrica como se fabrica un objeto, pero jamás que tenga existencia independiente y mucho menos que no contenga arbitrariedades o que carezca de valores, prejuicios y preconceptos.

Los tres efectos performativos más importantes a tener en cuenta, nos parece, son: primero, que GRD es un sistema informatizado que funciona para nosotros como una “caja negra”; segundo, que no es un sistema al que podemos meterle mano para producirle una ingeniería reversa, innovación o adaptación local; y, tercero, que hacerlo permitiría adaptarlo a nuestras necesidades y generar que funcione como una herramienta de autogestión en red de los establecimientos.

Al respecto, cabe agregar que:

  • GRD no es un universal de la administración hospitalaria, sino un instrumento local (USA) que está en un momento de expansión y que desdibuja la cuestión de su origen y sus implicancias. Aunque no lo veamos, GRD sigue estando anclado en la medicina anglosajona en la cual fue producido. Eso tiene efectos. Por ejemplo, beneficia a las instituciones que “descreman” las prestaciones más complejas, como neurocirugías, en desmedro de otras básicas, como los partos. Sin embargo, al tener claro la casuística de cada Hospital podemos trabajar en ser más eficiente, entre otros asuntos, en el uso del recurso cama.
  • Los GRD aportan a la efectividad en salud.
  • GRD considera como indicadores de la actividad hospitalaria, las estadías prolongadas, la mortalidad intrahospitalaria, la complejidad de los casos, y los reingresos, volviendo a dibujar la relevancia de los servicios como unidades de análisis. Pero, por razones de su temporalidad, no incorpora cuestiones que ya empiezan a ser básicas como, por ejemplo, la huella de carbono, los residuos, y el consumo hídrico.
  • Tras los GRD hay una cuestión aún más importante: ¿para qué existen los indicadores? Si se consideran como cifras neutras sobre el estado de una máquina, o bien como respuesta a una intervención orientada sobre un ser vivo, las conclusiones son muy distintas.

Conforme a lo señalado, cada vez resulta más evidente que los Hospitales deben ser considerados sitios sociológicamente animados, individualizados, situados, sujetos de historicidad, y no lugares puramente técnicos. Agreguemos al devenir de nuestros Hospitales los GRD como un actor que empieza a desplazarse al centro de la escena. Su rol protagónico no depende de sí mismo, sino de la capacidad que le otorguemos para responder a los desafíos de la Salud pública: calidad, equidad, sustentabilidad ambiental y democracia técnica.

¿Qué hacer por lo pronto con los indicadores?

Algunas propuestas:

– Elorza y et al. señalan que entre el 10% y el 14.2% de los egresos hospitalarios son ingresos inapropiados (www.camara.cl/camara/media/presupuesto/2020/partidas/16_MinSalud.pdf). Se hace necesario entonces revisar la demanda que expresa problemas críticos de nuestros sistemas de atención. Por ejemplo, ¿por qué hay pacientes que aún se hospitalizan por complicaciones de su diabetes? ¿Cuál es la vida que hacen nuestros infartados menores de 45 años? La respuesta de ello puede ser un input para la atención primera y secundaria, tan importante como lo es la programación y redistribución de recursos físicos y humanos.

-El estudio de los egresos con estadías extremadamente prolongadas (outliers superiores), debería ser otro insumo básico para un análisis de los equipos clínicos de las especialidades. El estudio de pacientes que se encuentran a la espera de procedimientos de respuesta rezagada en la Red de salud, permitiría tomar decisiones en formas innovadoras o bien plantear líneas de desarrollo con valor primordial para esa misma red.

-El estudio de los egresos outliers inferiores también podría aportar a mejorar la gestión hospitalaria, como, por ejemplo, al preguntarse si era necesaria la hospitalización.

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