Entrevista a Alejandro Escobar, Director de Salud de la CORMUVAL

Realizada por Juan Luis Villarroel

Contexto del Primer Cabildo en Salud organizado por el Hospital Carlos van Buren.

¿Cuáles son las principales impresiones que se lleva de este Cabildo?

Primero, valorar el gesto que el Hospital se abra a la comunidad, pues es una señal de apertura a la Atención Primaria. Creo que las dos preguntas que se nos hizo en este Cabildo nos invitan a pensar en buscar soluciones conjuntas, integrales e integradas de cómo pensar una Salud pública digna para todas y para todos, de cómo conectarnos con las necesidades de las comunidades. Creo que el Hospital da un paso histórico importante en el sentido de pensar cuál es su rol en el contexto del territorio, en el ecosistema que habita; yo creo que en ese sentido es súper importante la iniciativa y quiero destacarlo; creo que es una muy buena iniciativa que el Hospital haya decidido, o, más bien, determinados profesionales y técnicos que tomaron la iniciativa de hacer un Cabildo, para no hablar en abstracto del Hospital, ―digo― creo que eso es altamente valorable, me quedo con la sensación de que se abre un espacio de participación, siento que lo que ha salido del grupo de discusión, pero, también fundamentalmente la mayoría de los médicos que han estado organizando este evento, la voluntad de pasar de lo que ha sido una mera consulta a una instancia de permanente diálogo y participación para mejorar la Salud pública, porque creo que aquí estamos todos de acuerdo en que necesitamos mejorar la Salud pública, podemos tener diferencias en cómo hacerlo, pero creo que todos estamos evidenciando la crisis de la Salud pública, y necesitamos estar unidos; creo que eso también es parte de esto, es un gesto unitario de coordinarnos para desde los micro esfuerzos sostener los macro procesos estructurales que de todos modos requiere la Salud pública, sobre todo en la crisis en la que está hoy día.

¿Cuál es el rol de la Atención Primaria en instancias como estas?

Yo creo que el rol de la Atención Primaria es fundamental. Nosotros hemos venido desarrollando, a través de los sindicatos, Cabildos en cada uno de los Centros de Salud, y creo que los trabajadores y la comunidad por primera vez están discutiendo juntos. Hasta ahora, en Atención Primaria, los trabajadores discutían en sus asambleas y la comunidad participaba en sus instancias, de hecho, la comunidad desarrolló un Congreso Social de la Salud, agrupó a más de mil 500 personas, nosotros ofrecimos la infraestructura y apoyamos ese encuentro en Valparaíso y no dista de lo que se ha estado discutiendo acá. Lo nuevo no es que cada uno de nosotros no tenga una reflexión crítica, lo nuevo es que lo pusimos en común, vimos que no distaba tanto la realidad de un sector respecto del otro, más bien, lo que nos desafía es que la APS, así como la atención hospitalaria, también se tiene que repensar y ver cuáles son los mecanismos de vinculación con sus comunidades. No obstante que la Atención Primaria tenga como mandato la prevención y promoción, sistémica y financieramente, no recibe recursos suficientes como para desarrollar esa tarea tan importante para la salud, como es prevenir enfermedades y promover la salud; ese es un tema al debe. Y así como el Hospital tiene serios problemas presupuestarios para poder provisionar servicios como la población lo demanda, en el caso nuestro, tenemos un problema que es más agudo que ese, pues nosotros no tenemos un problema tan crítico respecto del suministro de insumos, no es ese nuestro problema.

El problema que estamos teniendo en la Atención Primaria, precisamente, es que las estrategias que se han venido diseñando en los últimos años, desde el punto de vista ministerial, no están dando cuenta de las necesidades epidemiológicas de las comunidades; la transición epidemiológica que nos lleva a las enfermedades crónicas no transmisibles, requiere de otros sistemas de gestión y esa presión, más que en los Hospitales, está instalada fundamentalmente en la Atención Primaria, sin muchos recursos además, ni tampoco sin mucha innovación en las estrategias de gestión para poder abordarlas; seguimos con indicaciones ministeriales de hace treinta años, las mismas de siempre y no hay una mirada que haga repensar la Atención Primaria “fuera del muro”, ese es el gran desafío que tenemos.

¿Qué piensan ustedes de las responsabilidades que le cabe a la Atención Primaria en recomponer los lazos con la Atención secundaria y terciaria?

Yo no sé si hablar de responsabilidades, creo que debiésemos hablar más bien del compromiso mutuo de los niveles primaria, secundario y terciario para ponernos de acuerdo en la producción de salud. En eso creo que tenemos responsabilidades compartidas, de cómo pensar en la integralidad de los usuarios y no en la fragmentación de los procesos técnicos burocráticos que a cada uno le toca desarrollar, porque no sólo tiene que ver con las voluntades de las personas, a veces, la fragmentación está en la cabeza de quienes producimos salud o administramos morbilidad, pero el problema está en un ámbito estructural de cómo está diseñado el sistema y, por otro lado, de cuáles son los mecanismos institucionales que tenemos en la Atención Primaria para poder ejercer el rol que la Atención primaria debiese jugar desde la Declaración de Almá-Atá. Este nivel debiese ser el eje estructurante de todo el modelo en red, pero, no es así, en la práctica es todo al revés, es el Hospital el eje fundamental de todo el sistema y la evidencia ha dicho que eso es carísimo, ineficiente y no permite avanzar en una noción de producción de salud salutogénica, sino más bien es patogénica, es decir, hay un problema que tenemos que “no es la culpa de nadie”; no es la culpa del Hospital, del sistema secundario, del Cesfam, sino, más bien, es la ausencia de una Política pública que se ponga al servicio de las necesidades de las comunidades y territorios. Este es un Hospital que está en un territorio, no es abstracto, lo mismo los Cesfam; esta es una comuna que tiene unas condiciones epidemiológicas y geográficas en las que debiese articularse, como ejemplo, el Plan de Salud Local, que tiene un sesgo, ya por orientación, sólo para la administración de los Cesfam. El Plan de Salud de Valparaíso también debiese incorporar la participación y opinión del Hospital Carlos Van Buren porque atiende a los mismos usuarios de Valparaíso y a muchos más, pero debe tener un nivel de injerencia; entonces, si podemos hacer estos pequeños cambios, yo creo que hay que avanzar hacia allá, si pudiésemos planificar de manera conjunta los problemas de fragmentación eventualmente podrían disminuir, pero no lo estamos haciendo.

Yo se lo pregunté fundamentalmente porque a nivel de la planificación que hace la OMS y la OPS, establece que la Red integrada de servicio de salud, tiene su base y principal componente en la Atención Primaria, y nos damos cuenta que efectivamente en un país en el cual este nivel fue excluido del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de qué manera la atención primaria puede tomar el liderazgo que le convoca e indica esta estrategia de salud, para que, a partir desde allí, pudieran recomponer estos lazos.

Lo primero, hay que fortalecer la atención primaria financieramente. Hemos estado planteando desde el día uno, acá en Valparaíso, el aumento per cápita en $10 mil en base a estudios realizados previamente, pero no sólo para seguir haciendo más de lo mismo, sino que fundamentalmente para fortalecer la prevención y promoción, porque no tenemos suficientes recursos para desarrollar ese tipo de estrategias. Además, necesitamos reelaborar y rediseñar estrategias que vayan en esa dirección; seguimos repitiendo probablemente acciones que no tienen ningún impacto desde el punto de vista sanitario, entonces, el cómo fortalecer la atención primaria requiere de rediseños de políticas y sistemas de comunicación que no están establecidos hoy día por las orientaciones ministeriales. En ese sentido, considero que tenemos una tremenda responsabilidad quienes administramos la salud, y los que están organizados sindical, gremial y comunitariamente, más que responsabilidad de un solo actor, en momento de crisis, la responsabilidad es colectiva, de cómo en conjunto rediseñamos un sistema que resuelva, por un lado, las necesidades materiales, pero, también, que permita hacernos sentido que lo que estamos haciendo también está produciendo un bienestar subjetivo en las personas, y no hablo de Salud mental, no hablo desde una perspectiva patogénica, no somos “anormales”, no somos todos enfermos, la mayoría de las personas está sana, es la minoría la que se enferma, por lo tanto, tenemos que empezar a poner en perspectiva cuáles son las prioridades. Tenemos una tremenda necesidad, no sólo en Valparaíso, sino que, en Chile, de entender algo que hace muchos años viene recalcando la OMS: que la salud es más que ausencia de la enfermedad, que estamos determinados por un sinnúmero de factores inequitativos en el país, y no estamos trabajando tampoco de manera conjunta con otros actores y sectores. Se habló hace algunos años de “salud en todas las políticas”, es decir, cómo la salud se entiende de manera transversal, por lo tanto, cada uno de los ministerios debiesen tener metas sanitarias y no sólo el Ministerio de Salud. Hay varias cosas que yo creo que requieren un cambio, pero, para repensar la Atención Primaria, yo creo que fundamentalmente necesitamos cambiar el paradigma en el que hasta ahora ha sido sustentada.

Desde el punto de vista de la relación administrativo jerárquica de la Atención Primaria, ¿cómo ve la posibilidad que ésta vuelva a ser parte de los sistemas de salud, es decir, que tenga dependencia directa del Ministerio y no de las municipalidades donde cada cual hace lo que le parece?

Es un tema interesante a debatir, yo creo que en eso hay opiniones divididas respecto de la pertinencia o no de depender de un Ministerio centralizado, con un grupo reducido de profesionales que podrían eventualmente dictar políticas para los niveles subnacionales. Creo que, desde el punto de vista más bien económico, que por ahí viene el reparo, tal vez hace sentido una propuesta de esa naturaleza, de que la atención primaria vuelva a la administración central. Creo que detrás de eso hay una crítica en ese sentido, que podría haber garantizado la salud desde el punto de vista de su aprovisionamiento. En la comuna de Valparaíso hay dos Centros de salud familiar que dependen del Ministerio a través del Servicio de Salud, y los problemas que ellos tienen no distan mucho de los que nosotros tenemos, y en algunos casos, dependiendo del cuál sea el Centro que comparemos, tienen hasta más problemas que nosotros, que somos administradores locales en una de las comunas más pobres. No estamos hablando de ingresos medios sino más bien bajos, y tengo dudas de si la fórmula abstracta de dependencia estatal o municipal sea el punto de discusión. Creo, más bien, que las Políticas públicas, las recomendaciones internacionales, hace mucho tiempo lo que han solicitado es que las Políticas públicas deben tener pertinencia territorial, y ojalá comunitaria, pues, mientras más pertinentes son para las comunidades que se van a ver beneficiadas, mientras más participa la gente y se adecuan a las condiciones geográficas de sus territorios, mayor efectividad tienen. Si burocratizamos las Políticas públicas, las centralizamos para corregir un problema que es real: el tema del financiamiento, podríamos tal vez estar resolviendo con estrategias que no necesariamente tienen que ver con el problema diagnosticado, es decir, si el problema es económico, aseguremos el financiamiento. El financiamiento de la atención primaria viene centralizado y rigurosamente fiscalizado. En todas las comunas es así, nosotros recibimos un per cápita que tenemos que rendirlo todos los meses, y todos los Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud (PRAPS) son aleatoriamente auditados, al menos tres veces al año, y también están sujetos a contabilidad, y si nosotros no hacemos el gasto presupuestario de cada uno de esos convenios, tenemos que devolver la plata. Según esto, no hay cabida al argumento de que las comunas malgastan la plata y son malas administradoras, ya que el control está altamente centralizado. Por tanto, la pregunta es ¿centralizar qué? Que nos digan de Santiago qué es lo que tenemos que hacer de Arica a Punta Arenas.

Lo que usted plantea alude a la importancia que ha tomado en los últimos decenios la opinión que tienen los técnicos y economistas del Ministerio de Hacienda, ¿De qué manera nosotros, como una entidad de salud, podemos hacerle frente a una unificación central de tipo económica que viene cada vez más disminuyendo nuestra capacidad de autonomía y de poder dar la atención de salud que la gente necesita?

Yo creo que sí necesitamos más autonomía, y esto es bueno decirlo. Quiénes administramos salud a nivel local: nosotros administramos, los municipios son administradores, no son gobiernos. ¿Qué significa ser gobierno?, que uno maneja un presupuesto y tiene control sobre el mismo; que puede producir riqueza y no sólo administrar pobreza, es decir, que puede tener una injerencia en el mercado. Todo esto fue negado con la Constitución de 1980, la Ley Orgánica Constitucional de Municipios prohíbe a estos tener empresas públicas municipales, está escrito por ley, nosotros hemos ocupado un subterfugio a través de la Corporación Municipal, que es una corporación de derecho privado, sin fines de lucro, y hemos impulsado una Estrategia de Economía en Salud con dos ópticas populares, cuatro farmacias populares, ahora vamos por la quinta, vamos a abrir un laboratorio, es decir, estamos construyendo una red de servicios bajo el esquema de Empresa Pública en Salud. No es estatal, pero es pública, para poder tener mayor injerencia en la producción de salud, y lo comparto porque si tuviésemos que depender de un organismo estatal administrativo asistencial, no podríamos desarrollar este tipo de iniciativas, y aquí viene la pregunta: ¿entendemos la salud y el sistema de salud sólo como la lógica burocrática asistencial? ¿Por qué no cuestionamos, por ejemplo, la injerencia del oligopolio privado en materia de Economía en salud? ¿Cuál es el rol que le compete al Estado en materia de la provisión de insumos y medicamento, pero que efectivamente sean producidos por lógicas comunitarias, públicas, solidarias, colaborativas y no en base a lógicas capitalistas, privatizadoras y excluyentes? ¿Por qué no pensamos así también la salud?


Si nosotros tuviésemos un presupuesto en este mismo Hospital, en que se dice que hay un déficit presupuestario, podríamos aumentar a $2 mil o $3 mil millones mensuales como para cubrirlo y estar suficientemente abastecidos pero esos recursos. ¿Al bolsillo de quién va? ¿De una empresa del sector privado? Entonces, la trampa del fortalecimiento del sector público para promover el subsidio cruzado hacia los privados, es una trampa que hemos estado viviendo durante los últimos treinta años; yo creo que eso es importante de tener en cuenta; cuando pensamos la salud, tenemos dos opciones: o la repensamos buscando las experiencias pretéritas de lo que ocurrió en alguna lejana época, o nos hacemos cargo de las condiciones históricas que tenemos y que debemos repensarlas. El Sistema Nacional de Salud no se basó en una experiencia previa, en 1952 no había ningún antecedente de un Sistema Nacional de Salud en la historia de Chile, lo tuvieron que inventar. Creo que estamos en desafíos históricos, desafíos similares, por tanto, nos obliga a repensar la salud creativamente con las condiciones que tenemos hoy día, más que estar echando mano a viejas fórmulas o pensando en periodos históricos que no se van a volver a repetir, tenemos la oportunidad de innovar, de crear un sistema alternativo; creo que esa es la fortaleza y creo que sí hay que pensar que los gobiernos sub nacionales sí pueden tener un aporte importante en el desarrollo de una nueva Política en salud. Por eso tengo mis dudas si una política centralizada en materia de salud pueda resolver los temas de la pertinencia territorial, ser más flexible en lo que es la producción de riqueza en salud, es decir, nosotros no sólo administramos enfermedad sino que también tenemos que producir salud, y eso es vender un medicamento a precio justo para que esa persona pueda comprarlo razonablemente, ojalá poder subsidiarlo a través de políticas del Estado que permitan ser gratuito para las personas, producir mejor tipo de prestaciones, insumos, un sistema de economía de salud que sea sinérgico, que también permita contribuir al desarrollo del país, pero, no a costa de la salud de las personas sino para el bienestar de ellas. Hoy en día las personas se recuperan de sus cuerpos, pero se endeudan, nos enfermamos igual, sanas un cuerpo y lo enfermas económicamente, y vuelve a reincidir. A una persona que gana el sueldo mínimo y que tiene que pedir un préstamo para operarse, la condenas, le puedes resolver en 24 horas una operación, pero ¿qué es lo que pasa después? El estrés que le generas, entonces, tenemos el aumento de prevalencia en materia de Salud mental; esto es sistémico, entender la salud sólo como la recuperación de los cuerpos físicos también es un reduccionismo que hay que empezar a revisar; también estamos demasiado fragmentados en la concepción de la salud que viene desde los procesos formativos, y en eso también creo que hay que hacer un esfuerzo por repensar la Salud pública, la Academia, hay que cambiar las mallas curriculares de las carreras del área, y dar esta discusión más de fondo para que las prácticas en salud sean coherente con ello.

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