Desde el Dr. Bermúdez hasta la medicina de precisión. Carlo Lozano Burgos

Aún recuerdo mi primera cátedra de medicina allá durante la inauguración del nuevo edificio de medicina en la Universidad de Concepción, por primera vez fuera de la Universidad, pero más cercano al Hospital Guillermo Grant Benavente, y siempre mirando al incombustible arco de medicina.

El Dr. Rubén Bermúdez, connotado cardiólogo de la ciudad, nos recibía y sin preámbulos nos iniciaba con dos máximas que abrieron mi mente y crearon un puente entre Galeno, en su periplo por la antigua Alejandría, y nuestro días; la primera, enseñándonos extendidos nueve de sus diez dedos de las manos, nos decía que aplicando la semiología de forma estricta, “tendremos el diagnóstico certero en el 90% de los casos sin requerir apoyo en el laboratorio”, y, la segunda, que “hay enfermos y no enfermedades”, lo que nos introducía en un nuevo paradigma de la medicina, las enfermedades tienen su peculiaridad, pese a que, para no trastornarnos, debemos ordenarlas de algún modo en grupos que sean más fáciles de abordar. Aunque creo que su frase orientaba a las necesidades únicas que cada paciente requiere satisfacer en esta amplitud de formas postuladas por el médico y filósofo español Pedro Laín Entralgo, en su tratado El Médico y el enfermo (que a mi juicio debería ser de lectura obligatoria en el pregrado), al describir la visión Griega de la medicina, donde el médico levitaba entre la philanthropía (el amor al hombre en cuanto hombre es) y la philotekhnía (el amor al arte de curar), es decir, el médico como amigo del enfermo siendo a la vez «tecnófilo», amigo de la medicina, y «antropófilo», amigo del hombre.

El Juramento Hipocrático en un manuscrito bizantino del siglo XII, Biblioteca Vaticana.

Años después, como médico general en la mítica e inigualable isla grande de Chiloé, o ya cursando mi especialidad, comencé a ver que primero los pacientes, y luego sus tejidos, expresan con formas distintas la enfermedad. Pese a tener un fondo similar tenían variaciones muy sutiles a veces, manifiestas en otras, que reforzaban ese dogma planteado: “cada uno con lo suyo” y, por lo mismo, “a cada cual lo que le corresponde”, aplicado a nuestra cultura popular.

La biología celular y molecular terminaron por estirar la liana, desde ahí en adelante me convencí que, si bien somos seres extremadamente complejos, basta que una proteína cambie su estructura y funcionalidad para generar descalabros en la salud, los que vamos compensado “echando una mano” a otros sistemas más complejos que nos mantienen a raya durante a veces la vida complete. Sin embargo, en otras oportunidades la compensación no arriba, y es ahí donde lo molecular predice esa individualidad a la que tanto tememos y tanto nos complica; un aminoácido, un puente electromagnético, un codón por aquí o por allá, un cambio de un pliegue, lo que sea, puede provocar que esa enfermedad se transforme en un abismo en un segundo, sin saber qué hacer ni pensar. Si bien eso ocurre quizás en la proporción de sólo la uña del dedo que el profesor Bermúdez mantenía flectado, en proporción al total de enfermos que existen y que potencialmente son todos los habitantes del mundo en una o varias oportunidades, esa uña crece y crece sin freno alguno, haciendo que ya no sea una excepción tan extraña a la regla.

Y, ¿qué es la medicina de precisión? Bueno, no es nada más que ampliar el espectro de evidencia de una enfermedad a lo molecular, pero, como lo molecular está cada vez más cerca de la individualidad de cada persona, su genoma, entonces también se conoce como medicina personalizada. La incorporación de las ciencias básicas al estudio de la enfermedad no parece tan descabellada, porque la verdad es que por más complejos y compactos que nos sentimos como seres humanos, no somos más que células, o más bien complejos sistemas celulares y lo que estas células hacen, por lo mismo, la enfermedad en sí no es nada más que la enfermedad de las células, de tal manera que a través de la biología celular y molecular podemos de alguna manera incorporar también el precepto de “medicina celular”.

La finalidad es que el estudio, a este nivel, nos entregue información en cuanto al riesgo de desarrollar enfermedades (por ejemplo, con toda la problemática planteada en la película Gattaca), el pronóstico en la evolución de dicha individualidad y, sobre todo, revelar bajo una medida técnica la mejor opción terapéutica a seleccionar. Sobre estos dos últimos puntos, recuerdo la primera presentación sobre este tema a la que asistí en un congreso en Concepción, respecto de la validación de estudios de microarreglos (o microarray, una técnica de estudio de la expresión de mRNA), donde el orador mostraba dos linfomas de Hodgkin morfológicamente idénticos, en dos niños varones de 6 años cada uno, de la misma condición social, en la misma etapa de extensión pero con un resultado de sobrevida completamente opuesto, pese a haber recibido el mismo esquema de tratamiento; luego resolvía la trágica historia presentándonos cada panel de mRNA tumoral que mostraba diferencias ocultas al microscopio, tan disímiles como la muerte y curación que se batían en ambos casos; por esta razón nos permite enfrentar desde el principio, en forma más agresiva o con un esquema de control más firme, la naturaleza evolutiva de cada enfermo por separado, en especial la de aquellos que aparentemente deberían evolucionar de mejor manera.

En cuanto a la tercera utilidad, sobre la selección de los tratamientos o “biomarcación”, bueno, acá se reduce un poco a esta misma diferencia, pero tiene una aplicación importante en políticas públicas. Si me preguntan si vale la pena realizar un examen cuyo valor mínimo ronda los 40 mil pesos, como una inmunohistoquímica, hasta algunos varios millones, sólo para saber si una infección urinaria por E. Coli responderá mejor con nitrofurantoína que con ciprofloxacino, les diría que no, pero, si me preguntan si vale la pena hacerla para saber si técnicamente un anticuerpo monoclonal tiene más posibilidad de funcionar en un paciente con cáncer y evitar gastar varios millones de pesos mensuales sin un fundamento estricto, les diría por supuesto que sí. Es decir, en el tercer punto, el valor del examen v/s el valor de los tratamientos particularmente en cáncer, permitirían distribuir de mejor manera un arsenal que se lleva una tajada potente respecto al gasto fiscal o presupuestario de un Hospital; de ahí que el auge de la medicina de precisión está centrada particularmente en el cáncer y en menor medida en todas aquellas enfermedades que tengan dentro de su arsenal terapéutico fármacos de alto costo que se puedan “marcar”.

“A cada quien lo que le corresponde”, desde la semiología particular, la medicina basada en la evidencia, la medicina de precisión, la medicina complementaria, entre otras, no podrían reemplazar la buena relación entre el médico y su paciente, porque si bien aportan con un modeloa seguir para obtener éxito en la curación o control de la enfermedad que se requiere y se busca, en última instancia son sólo complementos importantes a una interacción basada en el diálogo y la observación que no puede ser reemplazada sino pulida en sus bordes para dejarla un poco más circular, por no decir redonda.

Dr. Carlo Lozano Burgos

Médico Anatomopatólogo del Hospital Carlos Van Buren

MSc en Biología celular y molecular

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