Covid, embarazo y recién nacidos Historias entrelazadas

Cecilia Guerra Riveros1

Juan Luis Villarroel

La pandemia nos ha enfrentado a múltiples desafíos, él de las gestantes que presentaron cuadros graves por Covid-19 ha sido uno de los mas complejos de resolver, en ese contexto las difíciles decisiones que involucraron el bienestar de la madre y el hijo por nacer, debieron asumirse desde una perspectiva transdisciplinaria que involucró a múltiples especialistas, en nuestro hospital la historia de una familia extranjera se transformó en un ejemplo de resiliencia y altruismo.

En el año 2017 Geovanny transportista ecuatoriano y Yuliana una madre colombiana, se encontraban en Chile en búsqueda de mejores perspectivas para sus existencias, aunque no se conocían, el futuro les deparaba una experiencia de vida juntos. El azar propició que se conocieran el 2018 en una fiesta de la familia de Yuliana en Cali Colombia, donde trabaron amistad y se enteraron que ambos vivían en Chile, tiempo después establecieron una relación de pareja y decidieron vivir juntos en Chile. En diciembre del 2020 supieron que esperaban una hija, y coincidieron en que llevaría por nombre Zoe. Yuliana estaba muy feliz, aunque los primeros meses fueron difíciles porque presentó hiperémesis gravídica (vómitos del embarazo), lo que hizo disminuir su ingesta de alimentos y sentirse débil. Por otra parte Geovanny también estaba contento y le iba bien en su trabajo. Todo estuvo relativamente normal hasta los 6 meses, cuando en Mayo de este año ambos presentaron síntomas de gripe, que pronto fueron confirmados como cuadros de Covid-19, fue Yuliana quien se sintió peor, con tos, incremento de la frecuencia respiratoria y disnea (dificultad para respirar), debido a su condición debió consultar en el Hospital Claudio Vicuña de San Antonio, donde después de un acertado manejo por el equipo de urgencia obstétrica y de medicina interna, que incluyó intubación endotraqueal y además el inicio de la maduración pulmonar de su futura hija, fue derivada al Hospital Van Buren, donde se desarrolló gran parte de la historia que como familia decidieron compartir a modo de testimonio vital.

Otra  parte de la historia de nuestro País  en Pandemia, se ha vivido acá en Valparaíso.  Y fue el Hospital Carlos Van Buren -a pesar de su evidente deterioro en infraestructura-  el establecimiento que asumió ser el centro de referencia para Covid del Servicio de Salud Valparaiso-San Antonio. Recibiendo a las y los pacientes con cuadros más graves, este inmenso desafío se debió asumir empleando al máximo sus recursos humanos y físicos, junto a innovadoras estrategias que permitieron afrontar la enorme presión asistencial generada. Especial mención le cupo al extensivo uso de la Cánula nasal de alto flujo (CNAF), que permitió estabilizar a los pacientes y en muchos casos evitó la progresión hacia la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI).

En ese contexto, primordial atención y cuidados debieron recibir nuestras pacientes embarazadas afectadas por Covid-19, siendo ellas un grupo de mayor vulnerabilidad, con una fisiología distinta a cualquier otra etapa de la vida, ademas hay consenso respecto a que la infección generalizada por Covid desestabiliza el delicado equilibrio fisiológico del embarazo. Debido que a diferencia del año pasado, en el actual se apreció un incremento en el numero de pacientes afectadas por Covid y también de complicaciones graves, comenzamos a realizar búsqueda activa de SARS CoV-2 en todas las embarazadas que se hospitalizaron.

Por otra parte el 27 de Abril del presente año, luego del ultimo pronunciamiento del Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI), el Ministerio de Salud inició la vacunación de las gestantes con mas de 16 semanas de embarazo. Previo a eso entre  las futuras madres existía recelo respecto de vacunarse, por su aprehensión de que pudiese generar daño al feto en desarrollo. Posterior a la autorización de su uso, el escepticismo continuó,  y no ha sido fácil lograr la vacunación de nuestras gestantes, a pesar de la evidencia de los estudios que no han detectado problemas de seguridad en  el uso de las vacunas aprobadas  Pfizer/BioNTech y Sinovac.

Área de Atención y cuidados inmediatos del recién nacido. Foto/ Rodrigo Flores

Ante este escenario, para obtener una visión integral del problema al que nos enfrentábamos, prontamente nos vimos en la necesidad de compartir nuestras experiencias, así en Gineco-Obstetricia, Neonatología, Anatomía patológica y las unidades de cuidados intensivos, implementamos un estudio colaborativo para analizar los datos disponibles en  relación al compromiso clínico de nuestras gestantes, como también al impacto que esto pudiera tener en el recién nacido, investigación que también se puede revisar desde otra perspectiva en la reciente publicación https://hospitalvanburen.cl/covid-19-en-la-mujer-embarazada-otra-arista-de-la-pandemia/  Trabajo evaluado y autorizado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio.

Para poner en marcha el análisis, el día 26 de Abril del presente año , iniciamos el reclutamiento de gestantes que durante su embarazo cursaron, o al momento del parto estaban cursando la infección por SARS CoV-2. A la fecha, hemos ingresado a 80 pacientes, de las cuáles  21 (26%)   evolucionaron con síntomas respiratorios graves,  7  de ellas  (8.7%) requirieron intubación y VMI, y a 13  se les indicó uso de CNAF, dispositivo de soporte respiratorio no invasivo cada vez más utilizado en pacientes con insuficiencia respiratoria leve a moderada por COVID-19, que entrega grandes volúmenes de oxigeno (60 lts./minuto)  y ha tenido muy buenos resultados. Una paciente requirió sólo oxigeno por bigotera a bajo flujo, y  tuvo síntomas leves como fiebre, tos, anosmia  (perdida del olfato) y ageusia  (falta del gusto). Por último, otro grupo se pesquisó por búsqueda activa, y su infección fue asintomática.

Atención de un recién nacido en incubadora
Foto/ Rodrigo Flores

La enfermedad se presentó principalmente en el tercer trimestre de gestación y ninguna de las pacientes había recibido vacunación contra SARS CoV 2, por no estar autorizado el uso de vacunas en gestantes, y posteriormente por la desconfianza en la seguridad de la vacuna.  En este punto también es relevante considerar que otras infecciones perinatales conocidas previamente, como la enfermedad de Chagas,  años después presenta complicaciones cardiovasculares, que requieren incluso uso de marcapaso. Por lo que aún no es posible establecer conclusiones respecto de los efectos a largo plazo  de la infección por SARS CoV 2. Será necesario implementar un seguimiento para evaluar si existen problemas de tardía aparición

A su ingreso Yuliana cursaba con un embarazo de 25 semanas de gestación, y una condición clínica muy deteriorada producto de una extensa neumonía, permaneciendo inconsciente bajo sedación por la necesidad de ventilación mecánica. Debido a ese intenso compromiso respiratorio que amenazaba el bienestar de madre e hija, y tras una rigurosa evaluación multidisciplinaria, el 17 de Junio se decidió realizar la interrupción de su embarazo a las 28 semanas + 3 días, efectuándose una Cesárea que no presentó contratiempos. A partir de ese momento las vidas de madre e hija discurrieron en forma separada, enfrentando cada una sus propias dificultades y desafíos, Yuliana continuó resistiendo ayudada por el equipo de salud, sobreponiéndose a una serie de complicaciones que la tuvieron 38 días dependiente del ventilador y posteriormente una lenta recuperación que le permitió conocer a su hija recién en Julio y posteriormente reanudar sus visitas a los 75 días de vida de Zoe.

Zoe y Sus padres Yulianna y Geovanny
Foto: Cedida por la familia

En la unidad de Neonatología nos hemos visto profundamente afectadas por este quiebre en la historia. En la etapa pre-pandemia trabajábamos  esforzadamente por obtener el tan preciado y beneficioso apego, porque independiente de la forma en que los niños nazcan, es muy importante  la cercanía inmediata con su madre y la alimentación precoz al pecho, todo lo cuál colabora -entre sus otros múltiples beneficios- a consolidar la lactancia materna exitosa. Durante un largo periodo nos nutrimos con la evidencia de las bondades del apego y nos pusimos en línea para seguir estimulándolo.

Todo cambió con la llegada del Corona virus, en un principio con la escasa evidencia disponible, vivimos períodos en los que la madre  incluso no podía conocer al recién nacido, y sin la certeza de que el virus no era transmitido por la leche materna, menos aún darle pecho. Sin embargo, gracias a la investigación y a las nuevas publicaciones, se logró determinar que la lactancia materna sigue siendo muy beneficiosa tanto por transmitir  los anticuerpos generados activamente post infección como los post vacunación. Así, actualmente en nuestra Unidades, los recién nacidos de madres que cursan la infección activa por SARS CoV-2, pueden quedarse con su madre desde el primer minuto de vida, y en los casos en que la condición clínica materna lo permite, se indica  alimentación precoz  al pecho durante la primera hora de vida, siendo aislados en conjunto madre e hijo, en una sala con todas las medidas de precaución necesarias para evitar el contagio entre madre e hija. además de mantienen las medidas de protección habituales respecto del personal de salud 

Madre amamantando a su bebé
Foto/ Rodrigo Flores

Actualmente existen escasas publicaciones  en que se ha demostrado  la transmisión vertical del SARS COV 2 desde la madre al feto, casos que ademas son muy pocos Una revisión sistemática de aparición reciente determinó que la transmisión desde la gestante infectada durante el tercer trimestre al feto fue de un 3,2%, siendo éstas presentaciones en su mayoría sintomáticas moderadas a severas, aunque también hay casos descritos como de curso asintomático

Zoe ,al nacer a las 28 semanas de gestación, debió afrontar su condición de prematura extrema (menos de 32 semanas) que determinó una serie de complicaciones neurológicas, respiratorias y nutricionales, requiriendo grandes esfuerzos terapéuticos que le permitieron ir paulatinamente superándolas, entre ellos la necesidad de mantenerla en ventilación mecánica no invasiva por 32 días, ademas de administrarle nutrición endovenosa por 19 días, mientras lentamente con trabajo fonoaudiológico diario, se realizaba la progresiva alimentación por boca. Finalmente pudo ser dada de alta a los 83 días, en buenas condiciones generales

Zoe dias previos a su egreso hospitalario
Foto cedida por la familia

De los recién nacidos   ingresados al estudio en nuestro Hospital,  todos han resultado negativos con PCR negativa para SARS CoV-2, tomada durante las primeras 24 hrs. de vida. De ellos 27 han sido prematuros ( menores a 37 semanas de gestación), lamentablemente hubo 2 óbitos fetales (muertes intrauterinas)  de 26 y 30 semanas de gestación y un caso de aborto espontaneo a las 20 semanas. Estos datos son preliminares, y esperamos a mediano plazo publicar estos resultados, que incluirán las biopsias de las placentas,  cuyos primeros análisis muestran un patrón en particular que corresponde al aumento significativo de los depósitos de fibrina a nivel subcoriónico y en menor medida a nivel decidual, otro evento observado con mayor frecuencia fue la degeneración mucinosa de la gelatina de Warthon del cordón umbilical, que en general es un evento morfológico excepcional. El patrón descrito, podría estar asociado a un estado de hipercoagulación o infección trofoblástica por el virus, lo que amerita estudios adicionales con la utilización de técnicas de inmunohistoquímica en búsqueda de la presencia del virus, que estamos realizando para dilucidar otro de los aspectos de esta  Pandemia que aún no termina.

Equipo Transdisciplinario: Carlo Lozano, Anatomía patológica. Paulina González, Medicina materno fetal. Cristian Lucero, UCI Adultos. Cecilia Guerra, Neonatología. Margarita tobar, Puerperio. Maritza Bachmann, Medicina Maternofetal. Paula Gajardo, Neonatología.
Foto: Rodrigo Flores

Luego de sus respectivas, altas Yulianna y Zoe siguieron acudiendo a control en nuestro hospital para realizar un seguimiento a su condición, Geovanny debió disminuir la frecuencia y extensión de sus viajes como Camionero, para tratar de permanecer mayor tiempo cuidándolas en casa , la falta de una red familiar y social de apoyo motivó la necesidad que la madre de Yuliana pudiera viajar desde Colombia para colaborar, lo que no se pudo materializar debido a no contar con un pase de movilidad en Colombia, en esas condiciones y también debido a no poder solventar un costoso tratamiento medicamentoso, para tratar una secuela de Yuliana, optaron por regresar a Cali, donde se reencontraron con una familia mas extensa que les permite ir paulatinamente retomando la normalidad de sus vidas.

Viajaron llevándose la mas valiosa y sobrecogedora experiencia de haber hecho frente y sobrevivido a la adversidad, atesorando la ayuda y compromiso de un equipo de salud que realizó sus mejores esfuerzos para lograr su recuperación, de entre quienes recuerdan con especial gratitud al Dr. Cristian Lucero, que siempre estuvo reconfortándolos e instándoles a salir adelante. Estas vivencias nos enaltecen como comunidad y nos alientan a seguir preservando los mas altos valores de resiliencia, altruismo y compromiso.-

1Pediatra Neonatologa, Hospital Carlos Van Buren

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