Coronavirus y riñón. Elizabeth Hellman Sepúlveda

Nefróloga, Hospital Carlos Van Buren

Introducción y epidemiología

Hay situaciones en el desarrollo de la vida, que nos devuelven la humildad tan necesaria para mirar con otros ojos el desarrollo de la misma, instándonos a aplicar la máxima diligencia en la resolución oportuna de grandes desafíos en Salud que nos amenazan como civilización. De esta forma, la pandemia del coronavirus nos acercó a esta necesidad dinámica del aprendizaje vertiginoso frente a lo desconocido, y si bien SARS-CoV-1, MERS-CoV, el Ebola y la influenza H1N1 nos habían doblegado ante la inclemencia de estas epidemias, habíamos salido de alguna manera adelante en términos epidemiológicos y ninguna en el último centenario había sido tan ampliamente contagiosa y letal en sus expresiones más graves como SARS-CoV-2. Si bien la conocemos ya como Covid-19 o popularmente como “coronavirus”, lo cierto es que en sus inicios estuvo asociada a confinar su expresión clínica a la falla ventilatoria y a circunscribirse en términos de mortalidad a grupos etarios longevos, no obstante hoy sabemos en base a hallazgos moleculares de estudios virológicos en su expresión génica, que existen receptores para este coronavirus en riñón además de pulmón, y que su manifestación es multisistémica desde el momento en que desencadena una cascada inflamatoria irreductible -síndrome de liberación de citoquinas- comprometiendo la respuesta inmunomoduladora del huésped con la subsiguiente falla multiorgánica. Epidemia que prontamente cobró ribetes de pandemia alcanzando hacia el 22 de Mayo 5.213.483 casos en el mundo con 338.225 muertes1 , y con una realidad en Chile de 61.857 contagiados y 630 fallecidos a igual fecha.2

Mecanismos etiopatogénicos

Los riñones pueden comprometerse directa o indirectamente en esta afección. Directamente mediante los receptores para enzima de conversión de angiotensina que están presentes en su tejido, afectando las estructuras tubulares renales y glomerulares con formas colapsantes del ovillo glomerular (Imagen n° 1) o lesiones podocitarias más fenómenos microangiopáticos a través de presencia de trombos e isquemia, evidenciándose incluso material genético del virus presente en la ultraestructura del tejido renal, hallazgos rescatados a la fecha tanto de biopsias como de necropsias en series internacionales3. Por su parte, los mecanismos indirectos involucran aspectos de pre-renalidad entendidos como hipovolemia o depleción de volumen, daño renal intrínseco por rabdomiólisis, o compromiso intersticial por nefrotóxicos. En virtud de todo lo expuesto y si sumamos a ello que no sólo pacientes añosos serán afectados sino varios más jóvenes con comorbilidades y algunos incluso sin ellas en lo aparente, veremos un espectro amplio de población en riesgo. Sabemos que hoy en Chile hay más de 2.5 millones de personas con algún grado de compromiso renal, bajo la clasificación internacional de enfermedad renal crónica, siendo sobre 22 mil quienes reciben terapia sustitutiva renal mediante diálisis y más de 1600 personas las que esperan por trasplante renal 4. Dicho lo anterior, podemos distinguir una población también vulnerable bajo la cual subyace diverso compromiso renal de base. La agresión del Covid-19 es mayor en escenarios de comorbilidades, si bien las más connotadas han sido la diabetes y la hipertensión por su prevalencia.

Biopsia renal de paciente Covid-19 que revela una severa glomerulopatía colapsante al microscopio de luz en recuadro b, y cuerpos de inclusión viral en recuadro f.

Imagen n°1

Evolución clínica

El compromiso renal por Covid-19 está descrito en la tercera fase de la enfermedad, en términos evolutivos -estadio III-, existiendo un estadio I que constituye infección temprana, el estadio II de compromiso pulmonar, y el III de hiperinflamación: síndrome de liberación de citoquinas5. Se describió inicialmente una prevalencia menor de lesión renal aguda que fluctuaba del 3 a 6 % de los pacientes con requerimientos de apoyo crítico, que a su vez se estima hoy en un 6 a 10% de todos los contagiados, no obstante, esa cifra de lesión renal aguda subió ostensiblemente a más del 40 a 60 % de ellos en diversas series de casos reportados. La expresión del compromiso renal como lesión renal aguda, puede acompañarse de hematuria y proteinuria en grados variables y con pronóstico más pobre de existir daño crónico renal subyacente, haciendo más ominosa la supervivencia global. La presencia de la lesión renal aguda se manifiesta por aumento sostenido de la creatinina plasmática en relación a su basal, o si ésta es desconocida en el aumento por sobre cifras normales para el laboratorio. Sintomáticamente, como ocurre ya en un escenario de hospitalización, la oligoanuria o disminución del débito urinario se encuentran presentes, pudiendo haber trazas de proteínas en orina o proteinuria franca más diversos grados de micro o macrohematuria6. La azoemia renal -carga de productos nitrogenados- , se elevará concomitantemente expresándose descompensación del medio interno, mediante desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Con todo ello el riesgo de hiperkalemia, la acidosis metabólica incorregible o la toxicidad por uremia pueden conducir a la necesidad de apoyo mediante terapia sustitutiva renal; si a esto se suma anuria o shock franco las terapias de hemodiálisis convencional no bastarán y se requerirá de apoyo con técnicas convectivas que remuevan factores proinflamatorios implicando el uso de hemofiltración de alto volumen, encontrándonos ya frente a un paciente con inestabilidad hemodinámica sustancial. La citada hemofiltración puede no vincularse necesariamente a la presencia de daño renal franco sino ofertarse en lo terapéutico por sus propiedades sobre remoción de moléculas involucradas en la inflamación global del paciente contagiado7.

Alternativas terapéuticas

A la fecha se han descubierto progresivamente, a medida que se develan los mecanismos etiopatogénicos del virus en el ser humano, herramientas terapéuticas colaborativas y de escalada según estadio evolutivo. Es así como han tenido espacio el antimalárico hidroxicloroquina más macrólidos del tipo azitromicina, esteroides e inmunoglobulinas, antivirales del tipo remdesivir e inhibidores de interleucina 6 como el tocilizumab, el uso de anticoagulantes como las heparinas de bajo peso molecular, hasta la intervención con interferón, en forma simultánea con apoyo ventilatorio invasivo, pudiendo requerirse membrana de oxigenación extracorpórea más las terapias de reemplazo renal del tipo convectivas (Imagen n°2). Si bien por razones obvias, no existen a la fecha estudios randomizados doble ciego, las herramientas descritas han dado frutos satisfactorios en múltiples casos, sin embargo al día de hoy alternativas como la cloroquina se encuentra desestimada, y otras ofertas terapéuticas farmacológicas están cuestionándose. Experimentalmente se ha transfundido plasma desde pacientes convalecientes a pacientes con Covid-19 severo, compromiso dado por el índice de gravedad sistémica, elevación de predictores de microhemodinamia, ventilatorios e inflamatorios, no habiendo sido todas las experiencias alentadoras, sin embargo, a la fecha se dispone de terapia de incorporación progresiva promisoria, siendo el manejo ventilatorio e inflamatorio oportuno la mejor alternativa terapéutica actual.

Clasificación de estadios de la enfermedad por Covid-19 y su paralelismo terapéutico. Siddiqu HK, Mehra MR. J Heart Lung Transplant. March 25th 2020.

Imagen n°2

Evolución

Los seguimientos a la fecha no le han permitido a la Medicina evaluaciones a largo plazo, como las validadas en general para efectos de estimar supervivencia, sin embargo, se sabe que de todos los pacientes contagiados un 5 a 6% requerirá ingreso a unidad de paciente crítico, alcanzando este grupo una mortalidad cercana al 50 a 60%, gatillandose el curso fatal por síndrome de distrés respiratorio con hipoxemia profunda y respuesta inflamatoria difusa-síndrome de liberación de citoquinas-, alcanzando un 67% de estos pacientes de curso grave la disfunción multiorgánica, con alternativas terapéuticas limitadas8. No obstante, la evolución renal funcional es disímil, pudiendo ser optimista en estadios tempranos de la expresión del Covid-19, revolviéndose con euvolemización y medidas nefroprotectoras ordinarias que se ejecutan frente a nefrotoxicidad o agresiones que determinen necrosis tubular aguda. No así en compromisos mayores con expresiones intersticiales que requerirán intervenciones esteroidales a dosis altas, o bien ante fracaso renal, entiéndase lesión renal aguda, que requiera diálisis9. En este punto debe diferenciarse el rol de las terapias de reemplazo renal cuando existe detrimento funcional renal o en su ausencia; en este último escenario las terapias convectivas tienen espacio en aplacar la tormenta inflamatoria. Aún se desconoce la evolución a enfermedad renal crónica que podrían presentar los sobrevivientes a Covid-19, pero se sabe en otras etiologías que presentar lesión renal aguda en paciente crítico aumenta el riesgo en 3 a 5 veces de desarrollar el daño crónico.

Discusión

Nos enfrentamos a uno de los mayores desafíos médicos de la Historia de la Humanidad, en la cual, en pleno siglo XXI contando con las más sofisticadas herramientas en términos diagnósticos y terapéuticos, las muertes ostentan cifras abismantes, si bien es sabido que la mortalidad en relación a los contagios es baja, la cantidad dantesca de contagios la hace que en números absolutos sea desgarradora. La pandemia nos otorga lecciones cotidianas que no dejan indiferente a la Ciencia, y ya sabiendo que el blanco de la enfermedad no solo se restringe a lo ventilatorio, se hacen necesarias otras estrategias de abordaje multisistémico, que es lo que actualmente se desarrolla tanto en nuestro hospital como en el mundo entero. Todos los miembros de esta comunidad hospitalaria estamos llamados a prevenir los contagios en principio con las propias medidas de autocuidado, y luego con la aplicación de las directrices que con idoneidad se dictan para tal o cual caso. En Nefrología se trabaja progresivamente de manera mancomunada con el equipo de paciente crítico, delineando estrategias ya validadas que, ofreciéndolas oportunamente, puedan cambiar la evolución de la enfermedad. No obstante, se describe un punto de no retorno en el estadio III que frustra todo esfuerzo y en donde sólo podemos esperar por la respuesta del huésped tras ofrecer todas las herramientas terapéuticas. La comunidad nefrológica y científica mundial se encuentra en permanente investigación para contar con estrategias que ayuden en la modulación de la respuesta inflamatoria, que es el evento culmine que presenta el mayor desafío.

Referencias

1 Actualización en línea otorgada por Universidad Johns Hopkins (Baltimore, USA).

2 Ministerio de Salud de Chile, reporte diario pandemia; www.minsal.cl

3 Kissling S. et al. Kidney Int. 2020 Apr 15. [Epub ahead of print]

4 Sociedad Chilena de Nefrología, cuenta anual 2019; www.nefro.cl

5 Cheng Y. et al. Kidney Inhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32247631t. 2020 May;97(5):829-838.

6 Nature Reviews/Nephrology 2020

7 Siddiqu HK, Mehra MR. J Heart Lung Transplant. March 25, 2020 doi:10.1016

8 Zhou F et al. Lancet, March 9, 2020 doi:10.1016

9 Naicker S. et al. Kidney Int. 2020 May; 97 (5): 824-828.

Elizabeth Hellman Sepúlveda

Nefróloga Hospital Carlos Van Buren. Miembro de la Sociedad Chilena de Nefrología y de la Sociedad Chilena de Trasplante.

Print Friendly, PDF & Email
Ir al contenido