Aspectos éticos de la pandemia por COVID-19.- Sebastián Vega y Fernando Novoa.

La pandemia por COVID-19 ha permitido visibilizar de manera mucho más mediática los aspectos humanos del ejercicio de la medicina. Decimos visibilizar, porque en cada relación médico-paciente es factible identificar al menos un dilema ético en el día a día. Y es precisamente esta pandemia, con sus desafíos, la que hoy pone de relieve la importancia de la reflexión moral en el proceso de toma de decisiones.

Si bien el dilema de la última cama no es aún una situación diaria en nuestro país, enfrentarse a la pregunta: ¿Debo ingresar a un paciente a UCI y conectarlo a ventilador mecánico?, nos plantea un dilema. Desde un punto de vista ético, no sólo importan los criterios técnicos que justifican la necesidad de cuidados críticos, sino también el beneficio que significa al paciente ingresar a UCI y ser conectado al ventilador mecánico, o la maleficencia que pudiera significar prolongar la agonía y el sufrimiento en un paciente terminal o con una muy mala calidad de vida. Pues, un buen médico no sólo es el que, después de un razonamiento clínico, hace la receta e indica un medicamento, sino también el que sabe cuándo no indicar un tratamiento. En medicina vemos cómo muchos recursos se asignan de manera automática sin pensar si realmente es apropiada esa indicación.

Modelos en Bioética

La ética nos hace visualizar el deber ser y reflexionar sobre los actos humanos en tanto éstos, en relación a principios y valores morales, pueden ser considerados como buenos o malos. De forma tal que la ética es por naturaleza crítica y cuestionadora de la realidad, y hoy nos lleva a pensar sobre el escenario que tenemos y a evaluar detenidamente mediante un método.

En bioética -rama de la ética relacionada con la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud- existen distintos modelos, como el deontológico y el de la ética de las virtudes, que aportan elementos para el análisis ético en medicina. El modelo más aceptado y utilizado en el análisis de situaciones clínicas es el principalismo, de Beauchamp y Childress (1979), el cual reactualiza los 4nprincipios de la bioética: Promover la No Maleficencia de las intervenciones realizadas, buscar el Beneficio del paciente, respetar su Autonomía con el derecho que tiene a consentir o rechazar el manejo que se le propone, y la Justicia, dando a cada uno lo que es debido para su condición. Y también existe el consecuencialismo, que propone que las cosas son buenas o malas dependiendo de los resultados. La corriente más conocida del consecuencialismo es el utilitarismo de John Stuart Mill, que postula que es necesario escoger la acción que tiene más posibilidades de producir el mayor beneficio para el mayor número de personas.

Ética de la Salud Pública

Proporcionar cuidados éticos en una emergencia de salud pública significa que los clínicos, tales como médicos(as) o enfermeros(as), son entrenados(as) para cuidar a los pacientes. Las emergencias de salud pública requieren que estos cambien su práctica centrada en las necesidades del paciente para responder a las necesidades de cuidados de la población, es decir, de todos los pacientes. En una emergencia de salud pública, la asignación justa de recursos requiere que los clínicos prioricen a la comunidad. El cambio de la práctica centrada en el paciente a la atención guiada por los deberes de salud pública, tensiona a los clínicos.

De esta manera, es propicio considerar que en una pandemia se debe incorporar la ética de salud pública con la ética clínica, orientando la atención de los pacientes hacia un estándar de cuidado en crisis. Es fundamental contar con protocolos ajustados a la realidad de cada centro que orienten las acciones, basados en la evidencia científica del mejor nivel disponible y con capacidad de adaptarse al curso dinámico del avance de la misma durante la pandemia. A su vez, esos protocolos deben estar basados en ciertos principios, tales como el principio de no abandono del paciente, el principio de respeto de las decisiones del paciente y/o familia, el principio de equidad, el principio de no discriminación arbitraria, el principio de transparencia y confianza, el principio de protección del personal sanitario, el principio de responsabilidad y colaboración en la organización sanitaria, entre otros. Así como en la ética clínica los deberes profesionales están relacionados al deber de tratar, en el contexto de la escasez de recursos y el enfoque de ética de salud pública, el deber de planificar cobra mayor relevancia y justifica la necesidad de contar con protocolos para orientar las acciones.

Adecuación del Esfuerzo Terapéutico, Comunicación de malas noticias y Manejo paliativo

Considerando lo anterior, se proponen algunas orientaciones básicas para una situación de crisis del sistema sanitario, como la actual. En el estado de cosas en que nos encontramos hoy, el dilema más frecuente dice relación con la necesidad de garantizar que los medios empleados guarden una relación de debida proporción con los objetivos esperados. Esto se conoce como adecuación del esfuerzo terapéutico, y se aplica ante situaciones de mal pronóstico vital con carácter terminal y en casos de muy mala calidad de vida, teniendo presente que el análisis de la calidad de vida es subjetivo. Este proceso de definición de los objetivos terapéuticos precisade un encuentro entre personas y debe considerar la opinión de los pacientes y/o de su representante, en caso de no poder consentir, como ocurre muchas veces en pediatría. Si en conjunto se define que el ingreso a UCI y la conexión a ventilación mecánica no beneficiará al paciente y sólo provocará una prolongación del sufrimiento y de la agonía -por tanto se considera fútil-, se deben adoptar medidas orientadas al alivio del sufrimiento, entre las que se considera el manejo del dolor y del disconfort físico, donde la sedación paliativa puede ser considerada como expresión de una buena práctica médica, además del acompañamiento espiritual y psicológico del paciente y la familia. Es necesario considerar que en ningún caso la definición de futilidad terapéutica en relación a terapia de soporte vital y necesidad de cuidados críticos significa abandonar al paciente, debiendo por tanto velar por un excelente nivel de cuidados paliativos.

Es necesario tener presente que es moralmente equivalente no iniciar o retirar una terapia de soporte vital tras concluir que estas son fútiles y no están en relación al objetivo terapéutico. Si bien el impacto emocional de retirar una terapia de soporte vital es significativa, tanto para la familia como para el equipo médico, en ningún caso esto constituye una intervención que busca provocar la muerte de forma directa a modo de práctica eutanásica, sino que ésta se produciría como consecuencia del proceso natural de la enfermedad. Se ha planteado que en este contexto no sería exigible el consentimiento informado, por considerarse que en términos generales el profesional está obligado al no inicio de terapias consideradas fútiles, las que son consideradas maleficientes y por tanto inaceptables éticamente.

Este proceso de encuentro precisa de un buen nivel de comunicación y confianza, como aspectos claves de la relación médico-paciente. Una iniciativa apoyada con fondos del gobierno de Estados Unidos, denominada “Vitatalk” ha proporcionado guías en diferentes idiomas (también en español) sobre cómo comunicarse con los pacientes en contexto de la pandemiapara tratar diversas situaciones, entre ellas el nombraniento de un representante, el ingreso a UCI, el manejo de las emociones, la discusión en torno a la reanimación cardiopulmonar, entre otras.

Cuando corresponda, la posibilidad de ingreso a UCI para cada paciente debe discutirse con él y su familia lo antes posible en el curso de su hospitalización, insistiendo en que la ventilación mecánica como terapia de soporte vital se instaura a modo de “prueba terapéutica” y es, por tanto, reevaluable según su evolución clínica. En este proceso de toma de decisiones debe incorporarse -en el caso de existir- la opinión previa expresada por el paciente, y persuadir respecto de lo eventualmente inadecuado de un ingreso a UCI, teniendo presente que el médico no está moralmente obligado a hacer todo lo que el paciente y/o su representante desea, sino aquello que sea proporcional a los objetivos terapéuticos y en virtud de su mayor beneficio. La práctica diaria y la reevaluación continua del curso clínico de los pacientes, sus deseos y la disponibilidad de recursos fortalecerán el proceso de toma dedecisiones con el tiempo.

En el contexto de la pandemia por Covid-19 surgen dilemas derivados de la necesidad de acompañamiento de un paciente en situación terminal en sus últimos días. Esto, dado que se requiere disponer de medidas de protección para la familia, teniendo en cuenta su escasez a lo largo del mundo y considerando el riesgo de contagio asociado. Se han dispuesto métodos de acompañamiento que utilizan videollamadas y dispositivos tecnológicos, pero en algunas familias esto no reemplaza el contacto físico y no permite una adecuada elaboración del duelo.

Maximización del bien común y asignación ética de recursos

En la medida que la pandemia avance, en términos de la menor disponibilidad de recursos, será necesario aplicar un enfoque utilitarista en los criterios de triage para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y la asignación de ventilador mecánico, teniendo presente el paradigma de salvar la mayor cantidad de vidas y el mayor número de años de vida, lo que supone maximizar el beneficio en quienes tengan un mejor pronóstico, aplicados garantizando una justa distribución sanitaria. A su vez, será necesario priorizar ciertos grupos, y en ese sentido la asignación de recursos para el personal de salud que se contagia no se realiza porque éstos sean considerados más dignos o más importantes, sino a causa de su valor instrumental al ser éstos esenciales ante la respuesta a la pandemia. También se ha propuesto dar prioridad a los denominados “peores entre nosotros”, es decir, a los más vulnerables y, por tanto, quienes pueden verse más perjudicados por el impacto social y económico de la pandemia. La organización deberá velar por la debida protección del personal sanitario según las mejores recomendaciones estándar para estos casos, para que el trabajo del equipo tratante no ponga en riesgo innecesario su salud ni la de sus familiares.

La admisión de todos los pacientes a UCI debe ser considerada por igual, sin discriminar positiva o negativamente a los infectados por Covid-19, teniendo presente que estos criterios deben ser flexibles y adaptarse localmente a la disponibilidad de recursos y de personal.

Ante un paciente con indicación de ventilación mecánica, y sin disponibilidad de recursos óptimos, es un deber planificar el modo en que se llevará a cabo la distribución de los pacientes de acuerdo a la disponibilidad en la red asistencial.

La presencia de comorbilidades y estado funcional previo debe evaluarse cuidadosamente. En esta valoración, el proceso de toma de decisiones debe estar orientado hacia lo que se considera proporcionado a la condición clínica del paciente, contextualizado a la escasez de recursos que hoy acecha a nuestro país. Los límites de edad no deben ser un criterio en sí mismo, ni mucho menos el único criterio dirimente.

Morbimortalidad por causas no relacionadas a COVID-19

Según estimaciones preliminares, la mortalidad por COVID-19 sería superior a la de otros virus respiratorios, como la influenza. La necesidad de resignar recursos para hacer frente a la pandemia y evitar los contagios suspendiendo atenciones ambulatorias, ha puesto de relieve la situación de pacientes crónicos que, ante el menor acceso a la atención de salud, pueden verse en riesgo de complicaciones derivadas por descompensaciones de su patologías de base o menor nivel de control de las mismas, sufriendo mayores consecuencias ante una eventual infección.

Considerando este aspecto, se han propuesto alternativas para mantener el control clínico respetando las condiciones de distanciamiento social, mediante la telemedicina, entendida como “la práctica de la medicina a distancia gracias a la cual las intervenciones, el diagnóstico, las recomendaciones y las decisiones terapéuticas se fundamentan en los datos clínicos, documentos y otras informaciones transmitidas por los sistemas de comunicación”. Para su aplicación se debe tener presente las mismas obligaciones éticas que siempre se han considerado en el cuidado de los pacientes atendidos de manera tradicional. Si se procura mantener una buena relación médico-paciente, proteger la privacidad de ellos, promover la equidad en el acceso a la consulta y al tratamiento buscando los mejores resultados posibles, la telemedicina puede mejorar la práctica médica y la atención sanitaria, en particular a los pacientes que viven en sitios alejados del centro médico. Además, se debe informar a los usuarios sobre las limitaciones de los servicios que se prestan a través de la telemedicina, asegurando a los enfermos una atención de seguimiento y aplicando el juicio prudencial para considerar en qué casos es imprescindible realizar de igual forma un control presencial.

Conclusiones

La pandemia por Covid-19 pone de relieve diversos aspectos éticos de la atención habitual de los pacientes que hoy son visibles debido al carácter mundial de esta crisis, que está provocando estragos a diferentes niveles. La ética forma parte de la medicina en forma indisoluble y es necesario considerar su importancia para poder reflexionar y decidir bien. La ética no tiene los espacios necesarios en la formación de profesionales de la salud. Normalmente se reduce a cursos en los primeros años de formación, sin relación con la clínica y al lado de contenidos que absorben todo el interés por su complejidad. Es necesario desarrollar la capacitación en ética en los alumnos de pregrado, en los internos, en los profesionales en formación de especialidad y en los docentes, quienes participan de la formación de futuros profesionales sanitarios, es decir, a lo largo de todos los niveles de la educación en salud.

Sebastián Vega Toro, Presidente Comité de ética asistencial Hospital Carlos Van Buren

Fernando Novoa Sotta, Comité de ética asistencial Hospital Carlos Van Buren

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